结核病有两个互(hu)相矛盾的面向：全球数据中(zhong)，结核是一种每天新(xin)发3万人、死(si)亡3500~4000人的传染(ran)病。但同时，结核也是一种可预防、可治疗、可治愈的传染(ran)病。3月24日是世界防治结核病日，中(zhong)国今年的口(kou)号是“全面行(xing)动、全力投(tou)入、全民参(can)与、终结结核”。面对这一目标，中(zhong)国承诺进一步织密保(bao)护网，从(cong)北京核心城区的政策制(zhi)定部门(men)一直(zhi)到内陆山区的村医(yi)，都是不(bu)可缺失的一环。推行(xing)这些新(xin)措(cuo)施，需要做什么？

3月24日是世界防治结核病日，中(zhong)国今年的口(kou)号是“全面行(xing)动、全力投(tou)入、全民参(can)与、终结结核”。

新(xin)承诺

62岁的吴长顺(shun)（化名）蜷缩在板凳上。他戴着N95口(kou)罩，皮肤黑得发亮。这是服用(yong)耐(nai)药结核药物(wu)的经典反应，随着用(yong)药时间增加(jia)，黑色素沉积，肤色愈发深沉。他的肤色可能要到一年多(duo)后才能缓慢复原，第一步是熬过漫长的治疗期。

肤色变化只是感染(ran)耐(nai)药结核最可见的影响。他去年2月开始发烧(shao)，到4月才确诊，其间，辗转(zhuan)两座城市的三家医(yi)院。结核的传染(ran)性与对身体的损害，让(rang)他只能长期居家，停下装修的工作。而耐(nai)药结核治疗费(fei)用(yong)达(da)到15万元～20万元，即使报销50%费(fei)用(yong)，自付部分也接近“灾难(nan)性支出”的平(ping)均标准了。

在社交媒体上，结核病的热(re)度远低于流感、支原体肺炎、新(xin)冠等一系列呼吸道(dao)传染(ran)病。但另(ling)一组数据足以表(biao)明(ming)结核病疫情形势的严峻，据估算(suan)，平(ping)均每2分钟就(jiu)会发现3名结核病患者(zhe)，不(bu)到3小时就(jiu)会发现1例耐(nai)药结核病患者(zhe)。像多(duo)种传染(ran)病一样，结核也呈现了鲜明(ming)的地域和(he)身份差异(yi)，西部地区发病率远高于东部，且绝大多(duo)数患者(zhe)为农(nong)牧(mu)民。

去年末，经国务院批准，九部门(men)联合发布(bu)了《全国结核病防治规划（2024—2030年）》（下称《结核防治规划》）。文件给出的数据显示，十八大以来，全国结核病疫情持续下降，发病率、死(si)亡率均下降约30%，发现并治疗了约785万例肺结核患者(zhe)，成功治疗率保(bao)持在90%以上，死(si)亡率维持在较低水平(ping)。但结核病疫情形势依然严峻，我国仍有约10%的县（区）为高流行(xing)地区，防治工作不(bu)均衡，患者(zhe)主动发现和(he)规范治疗管理有待(dai)进一步加(jia)强(qiang)，积极的预防措(cuo)施和(he)新(xin)技术应用(yong)不(bu)足，防治工作不(bu)容懈怠。

作为阶段性目标，文件提出，到2025年将结核病发病率降低到50/10万以下，到2030年进一步降到43/10万以下。四个月后，在新(xin)一年的世界防治结核病日前夕，官方将宣传口(kou)号定为“全面行(xing)动、全力投(tou)入、全民参(can)与、终结结核”。

某种程度上，新(xin)规划写入的工作要求正是业内防控结核的经验和(he)共识。与2014年全球卫生大会批准《终结结核病流行(xing)策略》时相比，国内的结核疫情形势已有不(bu)少改善，发病率3%的下降速度，达(da)到全球平(ping)均水平(ping)的2倍。但要想实现2030和(he)2035目标，3%的速度仍然偏慢。未来发病率的继续降低，亟须一系列策略和(he)技术的升级和(he)公众的支持。

“结核病防治是一项系统(tong)工程，需要全社会的共同努力。”中(zhong)国疾控中(zhong)心结控中(zhong)心主任赵雁(yan)林在近期由北京大学举办的研讨(tao)会上谈到，“国家结核病防治规划，主动筛(shai)查+预防性治疗，这是核心和(he)关键措(cuo)施，也是全球结核病防治升级版(ban)核心措(cuo)施。”

推行(xing)这些新(xin)措(cuo)施，需要做什么？

中(zhong)国疾病预防控制(zhi)中(zhong)心结控中(zhong)心主任赵雁(yan)林。

主动筛(shai)查扩面

结核病由结核分枝杆菌感染(ran)引起的慢性呼吸道(dao)传染(ran)病，其中(zhong)又以肺结核为主要类(lei)型，占90%以上。肺结核通(tong)过呼吸道(dao)传染(ran)，传染(ran)期的患者(zhe)咳嗽、打喷嚏、大声说话，可能喷出带有结核分枝杆菌的飞沫，进而形成传播。

但结核的一些特性，使得其发现难(nan)度颇大。感染(ran)结核后，多(duo)数会处在休(xiu)眠状态，这段时间感染(ran)者(zhe)通(tong)常没有症(zheng)状，也没有传染(ran)性，等到免疫系统(tong)受到削(xue)弱时，就(jiu)可能转(zhuan)化为活动性结核病。据统(tong)计，5%～10%的潜(qian)伏感染(ran)者(zhe)可能在一生中(zhong)发生结核病。

在此之上，活动性结核的发现也存在延迟。《2024年全球结核病报告》显示，2023年中(zhong)国有74.1万的估算(suan)患者(zhe)数，但全国仅登记(ji)报告患者(zhe)为50.13万例，缺口(kou)达(da)到20余(yu)万。被遗漏的还(hai)包括无症(zheng)状结核病，这些患者(zhe)可能已经具备传染(ran)性，但却没有典型症(zheng)状。《中(zhong)国防痨(lao)杂志》刊登的一篇对老年人群中(zhong)无症(zheng)状结核病的荟萃研究显示，通(tong)过主动筛(shai)查发现的无症(zheng)状结核病在老年活动性结核病患者(zhe)中(zhong)的比例可能高达(da)近70%，这些无症(zheng)状结核病对于社区传播有着重(zhong)要的潜(qian)在影响。

这也展示了患者(zhe)发现策略的新(xin)方向。当前，结核患者(zhe)主要依靠(kao)被动发现，即95%以上的患者(zhe)是因症(zheng)就(jiu)诊时才发现感染(ran)了结核，约60%的患者(zhe)存在就(jiu)诊延迟。业内公认，过去十年结核发病率的快速下降有赖(lai)于高质量的被动发现策略，但到今天，被动发现的作用(yong)越来越低，进一步降低发病率需要通(tong)过主动筛(shai)查更早发现患者(zhe)。

“结核病的传播有50%～70%是发生在诊断以前，如果能主动筛(shai)查出这些患者(zhe)，特别是无症(zheng)状结核病患者(zhe)就(jiu)能减少或者(zhe)避免其在社区或者(zhe)家庭(ting)中(zhong)的传播。”赵雁(yan)林说。

中(zhong)疾控结控中(zhong)心副主任张慧谈到，结核病主动筛(shai)查目标在于利用(yong)快速检(jian)测手段，早期识别目标人群当中(zhong)的结核病患病人群。主动筛(shai)查可与高风险人群结核病预防性治疗相结合，对排除结核病的结核分枝杆菌感染(ran)者(zhe)预防性治疗，从(cong)而降低发生结核病的风险。

中(zhong)疾控结控中(zhong)心副主任张慧。

基(ji)于这一思路，最新(xin)版(ban)《结核防治规划》提出，对肺结核患者(zhe)密切接触(chu)者(zhe)、艾滋病病毒感染(ran)者(zhe)、既往结核病患者(zhe)、老年人和(he)糖尿病患者(zhe)等重(zhong)点人群开展结核病主动筛(shai)查。学校、监管场所、社会福利机构、未成年人救助保(bao)护机构、精神病医(yi)院和(he)工矿企业等将结核病检(jian)查作为入学（所、院、职）体检(jian)必查项目以及员工年度常规体检(jian)项目。

筛(shai)查目标由水面转(zhuan)向水下，国内的一些结核高负担地区，已经能看到主动筛(shai)查的效果。据光(guang)明(ming)网报道(dao)，新(xin)疆(jiang)自2018年起依托当地实施的全民健康体检(jian)对15岁以上人群开展胸片筛(shai)查，目前主动发现患者(zhe)比例占当地新(xin)发现病例的30%以上，而全国这一数据仅为3%—5%。云南等疫情负担较高的地区通(tong)过主动筛(shai)查等综合措(cuo)施，其疫情较2005年下降了30%以上。

如何整合政策资源？

如果将感染(ran)者(zhe)筛(shai)查视作渔网，网洞大小由不(bu)同的公共卫生策略共同决定，任何一环的短板，都将直(zhi)接影响最终的筛(shai)查效果。重(zhong)点人群散落在社会各处，开展主动筛(shai)查需要调动医(yi)保(bao)、卫生、财政等多(duo)方力量，仅靠(kao)技术部门(men)难(nan)以完(wan)成。而政策的落地效果，高度依赖(lai)基(ji)层的执行(xing)能力。

去年10月，南都记(ji)者(zhe)曾在北京大学社会化媒体研究中(zhong)心组织下，探访云南玉溪的结核主动筛(shai)查工作。中(zhong)国疾病预防控制(zhi)中(zhong)心副研究员张灿有分析，当地曾经承接了国内外的多(duo)个结核病防控项目，由此积累了相关设备和(he)经验。在项目完(wan)成后，当地又将经验固化为常规操(cao)作，形成了比较好的防控效果。

以每年9月开学季(ji)的新(xin)生筛(shai)查为例，凤(feng)凰街道(dao)社区卫生服务中(zhong)心负责辖区内三所高中(zhong)1600名新(xin)生的结核筛(shai)查工作，非寄宿制(zhi)学校由校医(yi)配合完(wan)成，寄宿制(zhi)学校则由中(zhong)心派员，筛(shai)查内容包括症(zheng)状筛(shai)查和(he)结核菌素试验。高考压力下，社区卫生中(zhong)心必须“迁就(jiu)”学校的时间，采样通(tong)常被安排在晚(wan)自习前后，一次要去30余(yu)名医(yi)生，“能抽的抽下去了”。48小时后，再次全员出动检(jian)查皮试结果。如果皮试出现强(qiang)阳性反应，则由社区卫生中(zhong)心开转(zhuan)诊单到上级定点医(yi)院的结防门(men)诊进一步检(jian)查。

凤(feng)凰街道(dao)社区卫生服务中(zhong)心。

对老年人的筛(shai)查则遵循另(ling)外一种思路。国家基(ji)本公共卫生服务规范要求为65岁以上老年人健康体检(jian)，其中(zhong)就(jiu)包括肺结核的症(zheng)状筛(shai)查与胸片检(jian)查。社区卫生服务中(zhong)心需要动员辖区内老人参(can)加(jia)健康体检(jian)，发现咳嗽咳痰超过两周，或有发热(re)盗汗胸痛等相关症(zheng)状，则转(zhuan)诊到上级医(yi)院进一步检(jian)查。

张灿有特别谈到云南这一突破(po)性做法。当地按照每人20元标准补偿(chang)，将胸部影像学检(jian)查纳入老年人健康体检(jian)项目，并对基(ji)层报病转(zhuan)诊疑似患者(zhe)提供奖励激励，由此解决主动筛(shai)查的经费(fei)问题和(he)提高基(ji)层医(yi)务人员积极性。

而在资源有限的情况下，结核的防控也需要嵌入各类(lei)政策之中(zhong)。

玉溪市新(xin)平(ping)县是典型的山区民族自治县，近几年每年新(xin)发80~100名不(bu)等的结核患者(zhe)。当地最远的平(ping)掌乡距离县城178公里，需要驱车(che)走四个小时的山路。新(xin)平(ping)县疾控中(zhong)心主任雷蕾介绍(shao)，经过几年的工作，当地老年人已有健康体检(jian)意识，但平(ping)掌乡此前没有X光(guang)设备，动员有疑似症(zheng)状的老人到县城进一步筛(shai)查难(nan)度较大，转(zhuan)介率不(bu)高。此后，当地推行(xing)医(yi)共体改革，各级医(yi)疗机构均划归“总(zong)医(yi)院”统(tong)一管理，得以从(cong)另(ling)一家卫生院协调多(duo)余(yu)的设备支援平(ping)掌乡使用(yong)。基(ji)层医(yi)生不(bu)具备结核诊断能力，胸片可以直(zhi)接传输到总(zong)医(yi)院的影像中(zhong)心，值(zhi)班医(yi)生10分钟内即可反馈结果。

世界卫生组织驻华代表(biao)处技术官陈(chen)仲丹谈到，结核病影响最大的还(hai)是最脆弱的人群，时间、路程、金钱的消耗，以及对结核病污名与歧(qi)视的担忧都会成为患者(zhe)获(huo)取服务的障碍，更需要让(rang)高质量服务主动靠(kao)近患者(zhe)。

世界卫生组织驻华代表(biao)处技术官陈(chen)仲丹。

在新(xin)发布(bu)的《结核防治规划》中(zhong)，同样提出了相关要求：聚焦结核病防治全过程，创新(xin)医(yi)防协同、医(yi)防融合机制(zhi)，结合城市医(yi)疗联合体和(he)县域医(yi)疗卫生共同体建设，明(ming)确各级防治机构职责，加(jia)强(qiang)疾控机构、医(yi)疗机构和(he)基(ji)层医(yi)疗卫生机构的分工合作和(he)协调配合，提升结核病分级诊疗和(he)防治服务质量。

控制(zhi)耐(nai)药

耐(nai)药结核患者(zhe)，需要更周密的服务和(he)支持。患者(zhe)体内的结核菌，对一种或者(zhe)多(duo)种抗(kang)结核药品产生了耐(nai)药性，使治疗效果大打折扣。一些患者(zhe)因治疗不(bu)规范导致结核菌产生耐(nai)药，也有人感染(ran)的就(jiu)是耐(nai)药结核菌。一旦确定耐(nai)药结核，服药时间就(jiu)要从(cong)6个月延长到18~20个月。由于治疗方案复杂，治疗成本也会大幅增加(jia)。有研究显示，国内治疗成功率仅为51%，低于全球平(ping)均水平(ping)（64%）。

“药品多(duo)、治疗时间长，依从(cong)性就(jiu)低，我们也看到耐(nai)药结核治疗失败率也比较高。”中(zhong)国疾控中(zhong)心结控中(zhong)心副主任张慧说，“对个人、家庭(ting)、社会的经济负担都有很重(zhong)要影响。”

张慧介绍(shao)，国内新(xin)发患者(zhe)中(zhong)，利福平(ping)耐(nai)药率在2.9%左右，复治患者(zhe)为19%。整体上看，每年利福平(ping)耐(nai)药患者(zhe)在2.9万左右，位居全球第四。与此前相比，耐(nai)药患者(zhe)总(zong)量有所下降。进一步控制(zhi)耐(nai)药结核病，关键就(jiu)在于早诊断、规范治疗、全程管理和(he)关怀，这些需要新(xin)技术、新(xin)方案以及社保(bao)等相关政策的共同支撑。

诊断方面，中(zhong)疾控提供的数据显示，目前耐(nai)药结核病筛(shai)查率在95%左右，其中(zhong)约87%使用(yong)了快速分子耐(nai)药筛(shai)查，这也意味着，还(hai)有13%的患者(zhe)使用(yong)的是传统(tong)方法，需要等待(dai)2~3个月才能有确切检(jian)查结果。此前的筛(shai)查策略是，县区层面负责普通(tong)结核病检(jian)查，耐(nai)药结核在地市层面完(wan)成筛(shai)查。张慧提到，如果前移诊断关口(kou)，目前全国还(hai)有45%的县区不(bu)具备快速分子生物(wu)学耐(nai)药检(jian)测的能力，在耐(nai)药早期筛(shai)查方面还(hai)需要加(jia)强(qiang)。

结核诊断难(nan)度较高，业内一直(zhi)期待(dai)新(xin)一代的技术可以提高普通(tong)和(he)耐(nai)药结核检(jian)测的速度和(he)准度。首都医(yi)科大学附(fu)属北京胸科医(yi)院细菌免疫室主任逄宇介绍(shao)，传统(tong)结核诊断主要依靠(kao)痰标本，但最新(xin)数据中(zhong)，有相当比例的患者(zhe)没有咳嗽、咳痰、发热(re)等症(zheng)状，亟需找到替代痰标本的方法。其中(zhong)，最受期待(dai)，也是取得最大发展是基(ji)于舌拭子的诊断技术，对于有症(zheng)状人群，灵敏度可达(da)到85%~90%，无症(zheng)状或少痰标本人群，预估灵敏度在70%~80%。

逄宇认为，当前需要开发高通(tong)量、适(shi)用(yong)大规模人群筛(shai)查的舌拭子技术，将对高流行(xing)地区人群筛(shai)查，以及低流行(xing)地区的重(zhong)点人群主动发现，发挥(hui)重(zhong)要作用(yong)。同时调整诊断策略，将舌拭子前移至社区层面开展快速检(jian)测。据他梳理，目前国内多(duo)家企业都投(tou)入相关产品研发，速度较快的已提交材料到药监部门(men)审(shen)核，另(ling)有厂商正在进入临床试验病例入组阶段。

多(duo)位专(zhuan)家都提到，推广新(xin)技术的过程中(zhong)，需要找到符合成本效益(yi)的诊断技术组合。“正是因为结核难(nan)检(jian)测，就(jiu)需要做很多(duo)加(jia)法帮医(yi)生综合判断。需要我们把价格更低、更可及的技术整合到临床服务当中(zhong)，更精准找到患者(zhe)，避免在无形之中(zhong)给患者(zhe)造成更大负担。”逄宇说。

提高报销率

结核的另(ling)一个影响体现在患者(zhe)的经济负担。由于结核病对患者(zhe)工作生活的影响，患者(zhe)普遍面临一定的经济压力。而对于耐(nai)药结核患者(zhe)，压力更为明(ming)显。

据估算(suan)，治疗一名利福平(ping)耐(nai)药患者(zhe)成本在15万元~20万元，其中(zhong)75%的费(fei)用(yong)来自二线抗(kang)结核药品。按照50%的医(yi)保(bao)报销比例计算(suan)，个人还(hai)需要自付10万元左右。按照世卫组织标准，结核病治疗费(fei)用(yong)超过家庭(ting)年收入的10%时被视为高负担，超过20%则被定义为“灾难(nan)性”经济负担。

一个思路是推广全口(kou)服短程治疗方案。张慧介绍(shao)，目前国内只有10%的患者(zhe)使用(yong)了9个月的短程方案，90%还(hai)是使用(yong)18～20个月的长程方案。由中(zhong)国防痨(lao)协会牵头(tou)起草的《耐(nai)药结核病全口(kou)服短程治疗专(zhuan)家共识》显示，全口(kou)服短程治疗方案能显著提高治疗成功率，且显著降低成本。“我国应逐步推广全口(kou)服治疗方案的应用(yong)，应持续关注真实世界数据，系统(tong)评估药物(wu)的可及性、不(bu)良反应发生率及处理效果，为临床实践提供循证(zheng)依据；同时动态监测患者(zhe)的治疗依从(cong)性和(he)治愈率，明(ming)确短程方案在不(bu)同人群中(zhong)的适(shi)用(yong)性。其次，需深入分析全口(kou)服方案的经济学效益(yi)，包括直(zhi)接治疗成本、患者(zhe)家庭(ting)经济负担及社会卫生资源投(tou)入，以推动更具成本效益(yi)的优化策略。”作者(zhe)写道(dao)。

另(ling)一个思路是提高保(bao)障和(he)报销水平(ping)。复旦大学公共卫生学院发表(biao)的研究显示，现行(xing)的结核病治疗减免政策包括免费(fei)提供一线抗(kang)结核药物(wu)、免费(fei)痰涂片检(jian)查、免费(fei)胸片检(jian)查等，但并未给耐(nai)多(duo)药/利福平(ping)耐(nai)药结核病患者(zhe)提供充足的保(bao)障，尤(you)其是部分二线抗(kang)结核用(yong)药方面。一方面，一些高价药品或特殊(shu)药品不(bu)在医(yi)保(bao)目录内或报销比例较低；另(ling)一方面，医(yi)保(bao)对患者(zhe)报销费(fei)用(yong)设定报销比例，超出报销比例或限额的部分需患者(zhe)自行(xing)承担。

“目前现有的保(bao)障水平(ping)，耐(nai)药结核病患者(zhe)基(ji)本全部都有灾难(nan)性支出，所以对于耐(nai)药来说，经济负担对他选择治疗方案以及是否(fou)能够完(wan)成治疗是特别重(zhong)要的因素。”张慧说。

这种情况下，耐(nai)药结核病对低收入地区和(he)家庭(ting)的影响更为明(ming)显。《中(zhong)国防痨(lao)杂志》刊登的一篇研究显示，西部地区肺结核患者(zhe)家庭(ting)灾难(nan)性支出发生率为52.82%，较东部地区更为严重(zhong)。低文化程度或农(nong)村患者(zhe)由于缺乏结核病防治相关知识，更容易发生转(zhuan)诊和(he)延误，从(cong)而导致家庭(ting)灾难(nan)性支出发生率较高。家庭(ting)收入较低的结核病患者(zhe)也更容易发生灾难(nan)性支出，可能是因为家庭(ting)低收入人群更容易发生就(jiu)诊延迟，就(jiu)诊时疾病程度较重(zhong)，导致住(zhu)院率更高，从(cong)而更容易发生灾难(nan)性支出。

值(zhi)得一提的是，作者(zhe)提到，主动筛(shai)查发现的结核病患者(zhe)住(zhu)院时间短、灾难(nan)性支出发生率低。对特殊(shu)结核病患者(zhe)群体，如农(nong)村地区患者(zhe),加(jia)强(qiang)结核病主动筛(shai)查工作；加(jia)强(qiang)全程规范治疗，减少复治患者(zhe)；同时，减少不(bu)必要的住(zhu)院，优化医(yi)疗报销制(zhi)度，对贫困家庭(ting)给予经济补助，从(cong)而减轻西部地区结核病患者(zhe)的经济负担，消除结核病家庭(ting)灾难(nan)性支出。

针对于此，最新(xin)版(ban)《结核防治规划》提出，坚持多(duo)渠道(dao)筹资原则，做好医(yi)疗保(bao)障政策与公共卫生项目的统(tong)筹衔(xian)接，切实降低结核病患者(zhe)经济负担。利用(yong)药品价格谈判、药品集采等机制(zhi)，引导抗(kang)结核药品价格回归合理水平(ping)。动态调整国家基(ji)本药物(wu)目录和(he)基(ji)本医(yi)保(bao)目录，将符合条件的抗(kang)结核药品按程序纳入国家基(ji)本药物(wu)目录和(he)基(ji)本医(yi)保(bao)支付范围(wei)。

在这项工作上，业内对医(yi)保(bao)政策有诸多(duo)期待(dai)。当前医(yi)保(bao)政策碎片化明(ming)显，各地差异(yi)较大，保(bao)障力度也有一定区别。张慧谈到了一些值(zhi)得肯(ken)定的做法，例如，新(xin)疆(jiang)从(cong)2018年起实现普通(tong)结核门(men)诊100%报销住(zhu)院90%报销，耐(nai)药100%报销，“全部用(yong)医(yi)保(bao)支付解决了耐(nai)药结核病诊疗费(fei)用(yong)”。宁夏、大连等地，则提高了肺结核的报销比例。江苏(su)则是为患者(zhe)免费(fei)提供二线抗(kang)结核药品，直(zhi)接解决了高昂的药费(fei)问题，让(rang)患者(zhe)愿意接受治疗、完(wan)成疗程，结合其他政策，江苏(su)将治疗成功率提高到了85%。

“这是我们特别希望国家层面和(he)其他省份，把这些政策和(he)制(zhi)度统(tong)筹起来，能够加(jia)速控制(zhi)耐(nai)药结核病流行(xing)的举措(cuo)。”张慧说。

采写：南都记(ji)者(zhe)宋(song)承翰 发自北京